Modelo de Consentimiento Informado, que puede servir de ayuda/orientación para dejar constancia, por medio de un escrito, que una persona que puede ser paciente, participe de algún tipo de estudio u otra índole. El paciente firma voluntariamente que esta de acuerdo con la participación en el estudio o de acuerdo con el tratamiento que va llevar, o prueba que le puedan hacer.
Por ello, el formulario que se firma debe indicar el tipo de prueba o estudio que se trata en su contenido, también se pueden indicar las normativas o leyes o principio ético que en referencia al mismo, tanto nacional como internacional en caso de existir.
Debemos tener en cuenta que la persona implicada en el estudio o en su caso el tutor en participar o realizar estudio, prueba, etc, se le debe recibir toda la información necesaria sobre el mismo, así como las preguntas que considere conveniente en referencia al mismo.
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL:
El/la Paciente D/D. ª................................................. natural de .........................
con domicilio en ..................................................................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., menor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE .............................
.................................................................................................................................
La medicación prescrita/intervención o prueba a la que va a ser sometido
..................................................................y que de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la
mencionada y explicada medicación/intervención o prueba, y que son los
siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son .....................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Todo ello tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la fecha ............... de ........................... del año 20........
Médico responsable El/la paciente
Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIÓN:
El/la representante legal D/D. ª.............................................................................
.....................del/la menor D/D.ª.............................................................................
natural de ......................... con domicilio en ........................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., mayor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE ...............................
..................................................................................................................................
La medicación prescrita/intervención o prueba a la que va a ser sometido
..................................................................y que de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la mencionada y explicada medicación/intervención o prueba, y que son los siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son ......................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Todo ello tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma el
presente CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIÓN
En la fecha ............... de ........................... del año 20........
Médico responsable Representante legal
* En caso de padres separados, representante legal es el progenitor que tenga la guardia y
custodia, y ha de estar de acuerdo con el otro progenitor.
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